Sie benötigen ein Hilfsmittel und sind gegenüber einem einem Sozialversicherungsträger anspruchsberechtigt? Dies kann z.B. die Krankenkasse oder die Berufsgenossenschaft sein die im Regelfall die Kosten übernimmt. Die Kostenübernahme setzt voraus, dass eine ärztliche Verordnung (Rezept) dem Kostenträger vorliegt. Auf der Verordnung muss das jeweilige Hilfsmittel mit einer Begründung (Diagnose) ausgewiesen sein.
Um eine Verordnung erhalten zu können müssen Sie hierzu Ihren Hausarzt oder den jeweiligen Facharzt aufsuchen. Dies muss auch erfolgen, wenn sie vorab eine Beratung mit Mitarbeitern z.B. eines Sanitätshauses hatten, in welcher Ihnen Hilfsmittel empfohlen wurden. Das Rezept dient als Grundlage für die Versorgung mit einem Hilfsmittel welches zu Lasten des jeweiligen Kostenträgers geht, welches Ihrem Behindertenausgleiches gerecht wird. Mit der Verordnung erstellt nun z.B. das Sanitätshaus einen Kostenvoranschlag und beantragt eine Kostenübernahme beim zuständigen Kostenträger.
Jeder von uns hat Anspruch auf eine qualitative hochwertige Versorgung, die fortschrittlich und dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Kenntnisse entspricht. Zunächst prüft der zuständige Kostenträger ob das verordnete Hilfsmittel den aktuellen gesetzlichen Vorgaben zum Ausgleich einer Behinderung oder zur Therapie entspricht und medizinisch notwendig ist.
Ein Sachbearbeiter z.B. in der Krankenkasse der einen Kostenvoranschlag bearbeitet muss jedoch die Wirtschaftlichkeit einer Versorgung im Auge behalten. Im einzelnen bedeutet dies, dass dieser prüfen muss, ob eine gleichwertige kostengünstigere Versorgung zur Verfügung steht. Es kann jedoch sein, dass eine Überprüfung der Verordnung die zur Lasten des Kostenträgers geht eingeleitet wird. Hierzu wird der medizinische Dienst der Krankenkassen beauftragt (MDK). Dieser prüft dann ob das verordnete Hilfsmittel medizinisch erforderlich ist auf Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Hält der Kostenträger die Versorgung für medizinisch notwendig, so wird dem Versicherten ein Bewilligungsbescheid postalisch zugesandt. Das Sanitätshaus erhält dann ebenfalls den Bescheid die Versorgung durchzuführen.
Bei einer Ablehnung erhalten Sie einen Ablehnungsbescheid und das Sanitätshaus führt die Versorgung vorerst nicht durch.
Sie als Versicherter des Kostenträgers, können bei diesem Widerspruch einlegen. Erfolgen kann dieser persönlich, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift Widerspruch beim Kostenträger. Zum einlegen des Widerspruchs haben Sie ab Zustellung des Bescheids 4 Wochen Zeit dieses beim Kostenträger zu tun. Das Verfahren ist Kostenlos.
Bei einem Widerspruchsverfahren wird dem Kostenträger die Möglichkeit gegeben seinen Beschluss zu überprüfen. Hier ist es wichtig, dass der Widerspruch schriftlich mit Gründen weshalb Sie mit der Ablehnung nicht einverstanden sind einreichen. Auch Ihre Gründe könnten bei der Überprüfung wichtig werden und den Ausschlag zu einer eventuellen Genehmigung geben.
Wird nach erneuter Prüfung der Sachlage der Ablehnungsbescheid aufgehoben, so erhalten Sie einen Abhilfebescheid und die Versorgung kann nun von dem beauftragten Sanitätshaus durchgeführt werden.
Sollte jedoch erneut die Versorgung mit dem Hilfsmittel abgelehnt werden, so erhalten Sie einen Widerspruchsbescheid. Gegen diesen Bescheid können Sie dann am zuständigen örtlichen Sozialgericht Klage einreichen. Für die Erhebung der Klage haben Sie 4 Wochen ab Zustelldatum Zeit.
Ist eine freie Wahl des Sanitätshauses als gesetzlich Versicherter möglich?
Seit dem 1. Januar 2010 müssen Sanitätshäuser Vertragspartner ihrer Krankenkasse sein, damit Sie mit einem Hilfsmittel versorgt werden können.
Ist das von Ihnen gewählte Sanitätshaus kein Vertragspartner, gibt es die Möglichkeit sich doch von diesem versorgen zulassen, wenn Sie bei der Krankenkasse besondere Gründe vortragen. Wenn ein sogenanntes >>berechtigtes Interesse>> besteht, d.h. Ein langjähriges Vertrauensverhältnis besteht, ist dies möglich. Hierbei können dann aber Kosten in Form des Mehraufwandes entstehen wenn ihr gewähltes Sanitätshaus die Versorgung teurer anbietet.
Der Gesetzgeber hat festgelegt, sowie auch bei der Arzneimittelversorgung, dass gesetzlich Versicherte Zuzahlungen in Höhe von 10% zu leisten haben. Außer es besteht eine sogenannte Befreiung für das laufende Kalenderjahr.
Eine Ausnahme besteht in den Verbrauchshilfsmittel z.B. Inkontinenzartikel, denn hier gilt eine Entrichtung in Höhe von 10% bei jeder Verbrauchseinheit. Pflegehilfsmittelprodukte sind in der Regel frei von Zuzahlungen.
Wichtig: Maximal werden jedoch nur 10 Euro Zuzahlung erhoben!
Alle gesetzlich Versicherten hab einen Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln im Rahmen einer Krankenbehandlung, sollte diese nötig sein um eine Krankheit oder dessen Beschwerden zu lindern heilen oder eine Verschlimmerung zu verhindern. Ein Hilfsmittel muss erforderlich sein, um einen Erfolg einer Krankenhausbehandlung zu sichern, einer eventuellen Behinderung vorzubeugen, oder diese auszugleichen. Hier genügt es hinsichtlich des „Ausgleichens einer Behinderung“, wenn das Hilfsmittel die eingeschränkte Funktion eines Körperteils ersetzt, erleichtert oder ergänzt. Ein medizinisch notwendiges Hilfsmittel dient den individuellen Bedürfnissen eines Patienten und dessen Behindertenausgleich und wird nicht nur für alleinig zur Pflegeerleichterung eingesetzt, so ist dieses grundsätzlich verordnungsfähig. Die Leistungserbringung liegt bei der Krankenkasse. In Einrichtungen ist die Leistung auf den persönlichen Behindertenausgleich beschränkt, somit ist z.B. Ein Toiletenstuhl von der staionären Einrichtung vorzuhalten aber in der ambulanten Pflege genehmigungs- und versorgungsfähig.
Bei einer Versorgung mit Hilfsmitteln, welche medizinisch notwendig sind, ist der Antrag vorrangig an die Krankenkasse zu richten.
Pflegebedürftige Personen die häuslich versorgt werden, haben neben dem Anspruch auf eine Versorgung mit Hilfsmitteln einen Anspruch auf, zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel. (darunter fallen, saugende Bettschutzeinlagen, Einmalhandschuhe, Desinfektionsmittel für Hände und Fläche, etc). Dieser Anspruch wird gegenüber der Pflegeversicherung geltend gemacht.
Wichtig: In jedem Fall muss eine ärztliche Verordnung vorliegen.